Unit 01-C： 都道府県ごとの国民健康保険モデル給付額の算出
アジア成長研究所所長 八田 達夫
序文
本稿では、日本における高齢者への社会保険のための財政支出に関して、国と地方自治体の間で、どのような役割分担を行う制度改革をすべきかを分析する。特に、国が自治体ごとの住民の属性に応じて財源負担すべき「モデル給付額」を算定する。
日本の現在の制度の下では、高齢住民は、住んでいる自治体に医療や介護などの高齢化対策費に関して多くの財政支出を余儀なくさせるが、税収はあまりもたらさない。高齢住民は、平均すれば、自治体財政にとって差し引き赤字をもたらす存在である。このことは、2つの問題を引き起こしている。
第1は、高齢者が多くなると自治体の財政負担を圧迫し、自治体サービスを低下させて、ますますの人口流出を促す。
第2は、地方自治体が、十分な高齢者施設を老人福祉計画で用意するインセンティブを削いでいることである。これは高齢者が、故郷であるとか気候が温暖であるといった理由で大都市から地方へ移住することを、難しくしている。1)
1）現在、国民健康保険給付は、都道府県単位に集約されつつある。これが完成したあとでも、都道府県による負担は残るので、高齢者流入の抑制要因は働き続ける。さらにこれは、
国による出来高払いの補助に近く、都道府県に給付節約の動機をもたらさない。
高齢者医療に関する国と自治体との役割分担に関しては、これまで多くの研究者が研究を行ってきた。岩本（1996, 2015）、Hayashi（2012）、林（2015）、鈴木（2010）などである。さらに、八田（2015a, 2016a, 2016b）と鈴木（2015）は、高齢者医療に関して、「モデル給付額」を国が自治体に財源負担することによって、現在の制度が抱えている「自治体が高齢者流入を抑制するインセンティブ」を除去できることを示した。
この国による財源負担額が実績給付額を上回っていれば、各都道府県は差額を自由に用いることができるため、高齢者が流入すればするほど自治体財政も改善する。もともと高齢者の流入は、年金に基づいた支出を増やすなどの効果を通じて地域経済を潤わせるのだから、これによって、高齢者の流入を抑制するインセンティブはなくなる。
八田（2016ｂ）はこの政策目的に資するために、国が自治体ごとの住民の属性に応じて国が財源負担すべき「モデル給付額」と、その実現を容易にする過渡的モデル給付額」を算出した。本稿の目的は、これら2つの給付額の算出額を紹介することである。
第1に、国が自治体ごとの住民の属性に応じて国が財源負担すべき「モデル給付額」を算定する。分析は、64歳以下の住民が一人増えたときには、国民健康保険の年間給付額が平均12万5千円増え、高齢者が一人増えたときには、55万6千円増えることを示している。これが年齢層ごとの「モデル給付額」として、国が各都道府県に財源負担すべき金額である。その場合、高齢者の増加に伴って国から都道府県への一人当たり給付が増えるため、都道府県の高齢者流入抑制インセンティブが消滅する。
しかし上記の「モデル給付額」に基づいて、国が各都道府県への財政負担をした場合、県によっては、現行の給付額との差は、かなり大きなものとなる。現状の都道府県ごとの保険料支出は、割り当てられている病床数に大きく依存しているため、たとえば佐賀県や長崎県や鹿児島県にとっては、一人当たり年間7万円を超える金額の補填を県自身がしなければならない。これは自治体にとってかなりの財政負担であるから、導入当初の調整糧では、何らかの過渡的措置が必要だと考えられる。
第2に、その調整過程で、自治体ごとに国が財源負担すべき「過渡的モデル給付額」を各都道府県ごとに割り当てられている病床数を考慮して算定する。これは、（受給者の属性のみに基づいた）最終的なモデル給付額を採用するまでの移行過程において採りうるモデル給付額である。この過渡的モデル給付額が採用されると、各都道府県間で一人あたり給付に格差が存続するので、公平性の観点からは問題だが、高齢者の流入は、自治体の財政負担を増やさないので、自治体が高齢者流入を抑制する動機は完全に消滅する。
1．地方の比較優位
地方経済はどの分野で成長できるのだろうか。
地方は、第一次産業と並んで、高齢者産業（高齢者医療や介護サービス産業）にも比較優位を持っているから、この分野でも成長できる。
巨大都市と比べて、地方都市は地価が安いため、住宅・介護施設・医療施設などの高齢者施設を圧倒的安価で建設できる。住宅地の平均地価は、東京圏では1m2あたり約19.5万円なのに対して、地方圏は約3.1万円だ。
日本で高齢者が地方に移住すれば、よりゆとりのある生活ができる。それだけでなく、日本の医療財政、介護財政で大きな節約を可能にする。したがって、国の観点から見ても、地方は東京に比べて、高齢者の施設建設に関して明確な比較優位を持っている。高齢者の流入は、地元の商店街にとってもプラスだ。年金を全部持って来てくれるのだから、老人が来てくれたら地元の経済は潤う。
2．高齢者の地方への流入を自治体が歓迎しない理由
高齢者の多くが、住み慣れた大都会に住み続けたいと考えるのは自然である。しかし高齢者の中には、郷里に戻りたい人もいるし、サラリーマン生活ではできなかった田舎暮らしをしてみたい人もいる。それなのに日本では、高齢者の地方還流は起きていない。
日本で高齢者の地方還流が起きていない根本的な理由は、地方自治体が高齢者の受入施設を作るのに消極的であることだ。たとえば介護施設は、それぞれの都道府県・政令指定都市・中核市等の高齢者施設整備計画に合わなければ新設を許可されないが、都道府県の施設計画は、域内市町村の計画の積み上げを基に決まる。
高齢者が増えると、介護施設の費用だけでなく、あとで医療費の自治体負担がかかる。地方の市町村は、そのことを危惧して消極的な施設整備計画案しか作らないのだ。
具体的にいうと、高齢者が移住してきても税収はあまり増えない。ところが高齢者が地方に移住すると、地方自治体にとっては、社会保険──特に国民健康保険──の地元負担が増える。したがって林論文が指摘するように、自治体は、介護施設の新設を許可しないことを通じて、高齢者の移住を抑制するインセンティブを持つ。
3．自治体に負担させる理由があるのか
この国保の制度を改革して、自治体に高齢者を積極的に受け入れるインセンティブを与えると、高齢者の環流と、それに成功した地方への若者流入の良循環が始まる。
これは、フロリダやアリゾナを見れば明らかだ。「アメリカには公的医療保険がない」と言われるが、高齢者に関しては「メディケア」と呼ばれる公的医療保険制度が昔からある。メディケアは国の制度だから、フロリダやアリゾナは費用を負担しなくて済む。だからこれらの州は、ありとあらゆる手段を講じて老人を誘致する。その結果、お金持ちの老人が移住してくる。
日本がアメリカのような制度にしておらず、費用の一部を自治体に負担させているのには理由がある。「国が給付を全額負担すると、自治体が給付の節制を怠るようになる」という危惧があるためだ。自治体にも負担を求める現在の日本の制度では、自治体が予防活動をしたり国保制度乱費を慎んだりする強いインセンティブを与える。
たしかに、給付された金額のすべてを国が事後的に負担するとなると、自治体は給付削減をするインセンティブを失う。しかし制度を工夫して設計すれば、このインセンティブをさらに強めることができる。
すなわち、給付された金額のすべてを国が事後的に負担するのではなくて、その自治体に住む国民健康保険加入者の特性に応じた、国保の「モデル給付額」（たとえば、一人ひとりの年齢に応じた全国平均給付額）を、各自治体に対して国が財源負担するという仕組みにするのである。その際、患者に対して給付された実績総額が、国による財源負担総額を超えたら、超過分は地元が負担しなければいけないが、反対に、予防活動をして給付実績総額が国による財源負担額を下回れば、節約分は市の一般財政に組み込むことができる。こうすれば、予防活動による給付節約のインセンティブは結果的に強化される。
4．「国保のモデル給付額国庫負担制度」とその効果
この国保改革案は次のとおりである。
第一に、現状の自治体ベースの制度は維持する。それによって、自治体が予防措置を取るインセンティブを与え続ける。2)
2）現在は都道府県に集約しつつある。それでも、国が一括でやるより、給付削減のインセンティブは残る。しかし、できれば市町村に戻したほうが、削減のインセンティブは
さらに強まる。
第二に、その自治体に住む国民健康保険加入者の特性に応じた国保の「モデル給付額」を、国が各自治体に財源負担する。すなわち、高齢者の国保財源は、基本的に国によってまかなう。
第三に、地元の負担は、国からの財源負担額（これはモデル給付総額と等しい）と給付実績額との差とする。これはプラスの場合もあるし、マイナスの場合もある。
この仕組みでは自治体負担は平均的にはゼロとなる。ただし、例えば自治体が予防行政を怠ったために住民の年齢相当分以上に医療費がかかれば、差分は自治体が負担する。
この改革案を、「国保のモデル給付額国庫負担制度」と呼ぼう。この改革を行うと、給付の財源の負担者が自治体から国に変わるため、これまで高齢者が多い都市に相対的に重い財政負担をかけてきたことは是正される。しかし日本全体での給付の総額は増えない。つまり、国保に関する全国民の負担の合計は増えない。
このように国保の地元市町村負担を除去すると、次のような効果がある。
① 高齢者が多い地方自治体の財政状況を直ちに改善する。
② 高齢者が地方に移住してくると、それぞれの属性に応じた額の「モデル給付額」を、いわば持参してくる。したがって、高齢者の流入を
自治体は歓迎する。このため自治体は新たな介護施設を公募するなどして、大都市からの退職者の地方誘致を始める。
③ 高齢者が定期的に地方へ環流する。
④ 結果的に、これは若者の地方への移住を促す。
5．「モデル給付額」の算定
いよいよモデル給付額の算定をしよう。ミクロレベルの数字を積み上げれば、国保加入者の各都道府県における給付額を求めることができる。
しかし本稿では集計データを用いるため、国保加入者を、65歳以上の「高齢者」と65歳未満の「若者3)」に分けて、それぞれの給付額を推定する。ここで各都道府県の国保給付額をB、若者数をN－、高齢者数をN+で表そう。若者一人当たりの給付（B/N－）を、高齢化率（N+/N－）で回帰すると、次の結果が得られる。
B ⁄ N－ = 125+556N+ ⁄ N－ Adjusted R2 = 0.602 (1)
(8.309)
高齢者の加入者数の相対比（N+/N－）が高まるにつれて、若者一人当たりの給付額（B/N－）が高まる傾向にあることがわかる。
この式の両辺にN－を掛けると、
B = 125N－ + 556N+ (2)
という式が得られる。これはすなわち、若者が一人増えたときには、給付額が年間に12万5千円増え、高齢者が一人増えたときには、55万6千円増えることを示している。したがってこの式は、高齢者の増加に伴って一人当たり給付が増え、ひいては国保に関するその都道府県の財政負担が増えることを示している。
3)65歳未満の加入者には学生も主婦も含まれるから、勤労者とは呼べない。一方で、60歳以上の人も含まれるから、通常の意味での若者でもない。しかし、65歳以上の高齢者に
比べれば若いので、ここでは「若者」と呼ぶことにする。
さて、(2)式は、若者数および高齢者数に応じた国民健康保険給付額の増加を示している。これを各年齢層の「モデル給付額」として、国が各都道府県に財源負担するとしよう。
その場合、この国による財源負担額よりも小さな費用実績でまかなっている都道府県は、差額を都道府県で自由に使えるようになるため、高齢者が流入すればするほど自治体財政も改善する。もともと高齢者の流入は、地域経済を潤わせるのだから、これによって、高齢者の流入を抑制するインセンティブはなくなる。
また、国による財源負担額と費用実績の大小に拘わらず、都道府県は、国による財政負担額に影響を与えられないから、都道府県には一人当たり費用節約の動機ができる。現行の、自治値が財源の一部を負担するスキームと違って、資源配分に歪みが生じない。
しかし（2）式に基づいて、国が各都道府県への財政負担をした場合、県によっては、現行の給付額とモデル給付額との差は、かなり大きなものとなる。たとえば佐賀県や長崎県や鹿児島県にとっては、一人当たり年間7万円を超える金額の補填を県自身がしなければならない。これは自治体にとってかなりの財政負担であるから、何らかの過渡的措置が必要だと考えられる。
6．「過渡的モデル給付額」の算定
日本では現在、病床数が都道府県ごとに割り当てられている。一人当たりで見た病床の配分数は都道府県ごとに大きく異なり、65歳未満の国保加入者一人当たりの病床数の順に都道府県を並べてみると、最少の埼玉県と最多の高知県とでは、およそ3倍の差がある。
一方、住民一人当たり病床数の割り当てが多い地方では国保給付額が高い。いわば供給が需要を作り出している傾向がある。このことが，年齢構成だけでは説明が出来ない大きな国保支出が行われている県があることを説明してくれる。
したがって、経過措置として病床数を考慮したモデル給付額を考えることが役立つ。若者一人当たりの給付（B/N－）を、高齢化率（N+/N－）および一人当たり病床数（F/N－）で回帰すると、次の結果が得られる。
B ⁄ N－ = 146 + 285N+/N－ + 1602F/N－ + u
(6.946) (11.523)
Adjusted R2 = 0.900
この式の決定係数はかなり良い。この式の両辺にN－を乗ずると、次が得られる。
B = 146N－ + 285N+ + 1602F + u・N－
すなわち、若者が一人増えたときには、当該都道府県の国保給付額は約15万円増え、高齢者が一人増えたときには、給付額が約29万円増える。一方で病床数が増えると、それだけで、給付額が一床当たり160万円増えることを示している。
このようにして得られた都道府県ごとの国保給付額の理論値は、現実の各都道府県における年齢構成と病床数の割り当てに対応した給付の理論値を示している。したがって、ここで算出した経過措置として病床数を考慮したモデル給付額を、「過渡的モデル給付額」と呼ぼう。
改革の当初は、現状の病床の配分を前提にした上での各都道府県の給付額の理論値──すなわち「過渡的モデル給付額」──を、国が各都道府県に財源負担するとしよう。
この場合も、都道府県は、国による財政負担額に影響を与えられないから、都道府県には一人当たり費用節約の動機ができる。一方、この財源負担額が実績給付額を上回っていれば、差額は各都道府県が自由に用いることができるから、高齢者が流入すればするほど、地域経済が潤うだけでなく、自治体財政も改善する。これによって、高齢者の流入を抑制するインセンティブはなくなる。
7．移行過程
ただし財源負担額の一部は、平均より多い病床数を反映しているのだから、これは過渡的な措置に過ぎない。
そもそも病床割り当ては恣意的だから、この過渡的モデル給付額の下では、国保加入者による効率的な居住地選択が達成されない。病床数が過度に割り当てられている都道府県では、その分国保給付額が多くなり、高齢者施設を潤沢に造ることができる。このため、高齢者の居住地選択が、恣意的な病床配置に依存してしまう。
したがって、地方ごとに異なる医療サービス需要への変化に対応できるように、地方の病床数の再配分をする必要がある。その様な再配分を政治的にスムーズに実現するためには、病床を多く配分されている自治体の既得権を補償することが役立つ。その一つの方法は、各自治体聞で、それぞれに割り当てられている病床の権利の売買を許すことである。その一方で、各自治体に配分されている病床数を毎年均等に一割ずつ減らして、減らした分を入札で配分することが考えられる。4) そうすれば、10年で病床割当はなくなり、すべてが入札で配分されることになる。このように、医師の過剰地域から過疎地域に医師を再配分することによって、現在過剰地域で起きている過大な医療費給付が正されることになろう。5)
4）以下ではこれと同等のことを、権利所有者が国に毎年支払う権利賃貸料を一割ずつ引き上げることによって達成できる。
5）移行過程における具体策については、八田（2016b）を参照。
8．結論
高齢者の地方への流入は、国全体の観点からは土地の使い方としては最も有効だ。しかも高齢者は年金を持参して移住してきてくれるのだから、地元の経済は潤う。にもかかわらず、それが実現されていないのは、高齢者の流入が自治体の財政に大きな負荷をかける制度となっているために、高齢者用施設を充実させるインセンティブが自治体にないからだ。地元の自治体が高齢者の流入を嫌がるように国保の制度が仕組まれているわけだ。
これまで日本では、地方公共団体が提供するサービスのうち、基本的に国が負担すべきものについても地方へ負担を強いてきた。この結果、税金支払額の少ない高齢者や低所得者などの移住を自治体は敬遠してきた。国の制度は、高齢者や低所得者の人々を、彼らへのサービス提供に比較優位を持たない大都市に人為的に押しつけてきたのである。なかでも国保は、その効果を強力に有している。
しかし住民ごとの属性に基づいて算定した国民健康保険の「モデル給付額」を国が都道府県に財源負担し、その財源負担額が実績値を超えた分は都道府県の裁量で自由に使えるようにすると、自治体に給付節約と高齢者流入促進の意欲を与える。
本稿では、それを可能にする「モデル給付額」として、加入者の年齢のみに基づいた最終的な額と、病床配分数を考慮した過渡的な額とを算出した。さらに、過渡的な額からいかにして最終的な額に到達するかを示す経過措置についても提案を行った。
このように、高齢者福祉に関する地方財政制度が改善され、自治体の高齢者に対する財政負担がなくなると、地方では高齢者向け施設を造ることが、年金を持って高齢者が移動することを促すことによって、ひとつの産業になる。結果的に、地方にとっての最も大きな比較優位である「安い地価」を利用して活性化を図ることができる。しかも、高齢者が大都市から地方に定常的に環流するとなると、若い人も地方に高齢者サービスの職を見つけて移住してくる可能性がある。
現在時点では、厚生労働省は国保を県で統一管理することに一生懸命で、このような抜本的改革をするつもりはないように見える。しかし今の制度は悲鳴を上げている。同様の改革は、教育にも生活保護にも必要である。日本全体の成長戦略の観点から見て、この改革は地方創生に政府が関心を向けた今のタイミングで推し進めるべきだと言えよう。
（2018年1月31日公表）
＜参考文献＞
- Hayashi, Masayoshi（2012）Channels of stabilization in a system of local public health insurance: the case of the National Health Insurance in Japan. CIRJE-F-847.
- Tsui, K. C. Albert & Chia, Ngee-Choon（2005）Medical Savings Accounts in Singapore: How Much is Adequate?, Journal of Health Economics, 24 (5), 855–875.
- 岡部陽二（2014）「機能していない病床規制の全廃を 〜既得権益を保護する競争制限政策〜」『金融財政Business』10392, pp.12–17。
- 岩本康志（1996）「試案・医療保険制度一元化」『日本経済研究』, 33, 119–142。
- 岩本康志（2015）「リスク構造調整による新しい制度設計」 SPACE NIRA小論文（Unit 01-A）。
- 川渕孝一（2002）『医療改革─痛みを感じない制度設計を』東洋経済新報社。
- 厚生労働省（2015）全国高齢者医療主管課（部）長及び国民健康保険主管課（部）長並びに後期高齢者医療広域連合事務局長会議 保険局国民健康保険課説明資料。
- 国土交通省（2016）平成28年都道府県地価調査。
- 八田達夫（2015a）「地方創生策を問う（下）移住の障壁撤廃こそ先決」日本経済新聞2015年2月6日朝刊『経済教室』。
- 八田達夫（2015b）「国土の均衡ある発展」論は日本の衰退招く」『全論点 人口急減と自治体消滅』時事通信社、pp. 64–67。
- 八田達夫（2016a）「｢国保の“モデル給付額”国庫負担制度」による地方創生」『医療経済研究』27 (2)、pp.71–84。
- 八田達夫（2016b）「高齢化と地方財政」『東アジアへの視点』（AGI機関誌）27 (2)、pp.1-14。（http://shiten.agi.or.jp）
- 林正義（2015）「医療、介護と地方財政」SPACE NIRA小論文（Unit 01-B）。
- 鈴木亘（2015）「地方創生と医療・介護の自治体負担」SPACE NIRA（Unit 01-KP)。
- 鈴木亘（2010）『社会保障の「不都合な真実」』日本経済新聞出版社。
